「フレッツADSL」申込書
(新規加入様用)
申し込みは会員規約書に同意の後お願い致します。
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契約者情報
インターネット
契約者名義
フリガナ
生年月日
郵便番号
(半角入力)例 000-0000
申込者住所
電話番号
FAX番号
連絡先電話番号
※平日9:00〜17:00間の連絡先
希望ユーザーID
第1希望
第2希望
電子メールの名前になります。英数字でご記入ください
hanakoを希望した場合hanako@parabox.or.jpになります。
同名や紛らわしいIDが存在する場合、ご希望に添えない場合があります。
注文内容
ADSL レギュラーコース (1,940円 税別)
NTTの工事日
工事日
_例:**月**日
上記個人情報は弊社サービスを提供する為にのみ使用し、個人情報保護法に基づいた適切な管理を行います。
その他
未成年者を対象とした有害情報(猥褻画像や公序良俗になんする情報)除去サービスを希望しますか?
※完全には排除できない場合があります。
いいえ
はい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか?(有料5,000円 税別)
いいえ
はい
お申し込み受付後、弊社より「預金口座振替依頼書」を郵送にてお送りします。
書類に必要事項記入の上、お手数ですがご返送ください。
なお、書類到着後4営業日を過ぎてもご返送いただけない場合は、キャンセルとさせていただく場合があります。
入力内容をもう一度ご確認のうえ、下のボタンを押してください。