「NCOM☆ひかり」申込書 (既存会員様用) 

ご注意:入力には半角カタカナを使用しないでください。
*印がついた項目は入力必須項目です。

契約者情報
インターネット
契約者名義
* 例:岩船 太郎
フリガナ * 例:イワフネ タロウ
現在お使いの弊社
e-mailアドレス
* 例:xxxxxx@mail.iwafune.ne.jp
サービス NCOM☆ひかり with NTT東日本 回線のみ
お支払方法
[工事費]
一括払い   分割払い
※詳細はこちら
回線詳細情報
現在フレッツ光を利用していらっしゃいますか。
利用している(フレッツ光からの転用)  利用していない
ご利用中の方は、転用番号をご入力ください。
転用番号についてはこちらをご覧ください。
転用番号    ※現在フレッツ光をご利用中の方のみ
回線利用場所(新規の場合は、回線設置希望場所)
郵便番号 *
設置先住所 *
連絡先電話番号 *  ※平日9:00〜17:00間の連絡先
備考
 ※ひかり電話の希望等伝えたいことがある場合はご記入ください。
上記個人情報は弊社サービスを提供する為にのみ使用し、個人情報保護法に基づいた適切な管理を行います。


入力内容をもう一度ご確認のうえ、下のボタンを押してください。