「NCOM☆ひかり」申込書 （既存会員様用）　

申し込みは会員規約書に同意の後お願い致します。
会員規約書はこちら

ご注意：入力には半角カタカナを使用しないでください。
*印がついた項目は入力必須項目です。

契約者情報
インターネット
契約者名義		 *　例：岩船　太郎
フリガナ *　例：イワフネ　タロウ
現在お使いの弊社
e-mailアドレス		 *　例：xxxxxx@mail.iwafune.ne.jp
サービス NCOM☆ひかり with NTT東日本 光ギガタイプ
無線なし　 無線あり
※無線ありの場合は、月額＋330円（税込）となります。
ひかり電話なし ひかり電話あり
※ひかり電話のご利用料金は、NTT東日本からの請求となります。
注文内容 レギュラーコース　　　　　6,600円/月（税込）
固定IP1コース　　　 　　　8,580円/月（税込）
固定IP8コース　　　　　　26,510円/月（税込）
固定IP16コース　　　　　 43,010円/月（税込）
お支払方法
[工事費]		 一括払い　　
回線詳細情報
現在フレッツ光を利用していらっしゃいますか。
利用している（フレッツ光からの転用）　 利用していない
ご利用中の方は、転用番号をご入力ください。
転用番号についてはこちらをご覧ください。
転用番号 　　※現在フレッツ光をご利用中の方のみ
回線利用場所（新規の場合は、回線設置希望場所）
郵便番号 *
設置先住所 *
連絡先電話番号 * 　※平日9:00〜17：00間の連絡先
備考
　※ひかり電話の希望等伝えたいことがある場合はご記入ください。
上記個人情報は弊社サービスを提供する為にのみ使用し、個人情報保護法に基づいた適切な管理を行います。

入力内容をもう一度ご確認のうえ、下のボタンを押してください。