「コミコミADSL」申込書 (新規加入様用) 

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契約者情報
インターネット
契約者名義
* 例:新発田 太郎
フリガナ * 例:シバタ タロウ
郵便番号 * (半角英数)例:123-4567
住所 *
電話番号 * (半角英数)例:0123-45-6789
FAX番号
連絡先電話番号 * ※平日9:00〜17:00間の連絡先
希望ユーザーID 第1希望 *
第2希望
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hanakoを希望した場合hanako@bb-niigata.jpになります。
同名や紛らわしいIDが存在する場合、ご希望に添えない場合があります。
※ウィルスチェック及びspam(迷惑メール)チェックを弊社にて行います。
ご了承願います。
電話回線詳細情報    NTT東日本利用目的
郵便番号 *
ADSLご利用住所 *
申し込み電話番号 *
電話回線の種類 一般電話
ISDN
電話名義人 *
フリガナ *
インターネット契約者との続柄
連絡先電話番号 * ※平日9:00〜17:00間の連絡先
モデムの利用方法 お客様でご用意
弊社よりモデムレンタル(月額:税別420円)
ご利用開始希望日  午前午後
上記個人情報は弊社サービスを提供する為にのみ使用し、個人情報保護法に基づいた適切な管理を行います。


その他
未成年者を対象とした有害情報(猥褻画像や公序良俗になんする情報)除去サービスを希望しますか?
※完全には排除できない場合があります。
いいえはい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか?(有料)
いいえはい
お申し込み受付後、弊社より「預金口座振替依頼書」を郵送にてお送りします。
書類に必要事項記入の上、お手数ですがご返送ください。
なお、金融機関の手続きの関係で初回のお引き落としに間に合わない場合は、ご請求書の発行となります。
入力内容をもう一度ご確認のうえ、下のボタンを押してください。