「NCOM☆ひかり」申込書 （新規加入様用）　
申し込みは会員規約書に同意の後お願い致します。
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契約者情報
インターネット
契約者名義		 *　例：新発田　太郎
フリガナ *　例：シバタ　タロウ
契約者郵便番号 *　（半角英数）例：123-4567
契約者住所 *
契約者電話番号 *　（半角英数）例：0123-45-6789
ＦＡＸ番号
契約者連絡先電話 *　※平日9:00〜17：00間の連絡先

上記電話番号へ回線導入前に詳細の確認のため、弊社よりご連絡させていただきます。
希望メールアドレス 第１希望 *
第２希望
電子メールの名前になります。英数字でご記入ください
hanakoを希望した場合 hanako@pop.shibata.ne.jp になります。
同名や紛らわしいIDが存在する場合、ご希望に添えない場合があります。
※ウィルスチェック及びspam（迷惑メール）チェックを弊社にて行います。
ご了承願います。
サービス NCOM☆ひかり with NTT東日本 光ギガタイプ
無線なし　 無線あり
※無線ありの場合は、月額＋330円（税込）となります。
ひかり電話なし　 ひかり電話あり
※ひかり電話のご利用料金は、NTT東日本からの請求となります。
注文内容 クロス
(最大10Gbps)		 レギュラーコース
レギュラー固定1IPコース
レギュラー固定8IPコース
レギュラー固定16IPコース
IPoEコース
ネクスト
(最大1Gbps)		 レギュラーコース
レギュラー固定1IPコース
レギュラー 固定8IPコース
レギュラー固定16IPコース
IPoEコース
お支払方法
[工事費]		 一括払い　　 分割払い
※詳細はこちら
回線詳細情報
現在フレッツ光を利用していらっしゃいますか。
利用している（フレッツ光からの転用）　 利用していない
ご利用中の方は、転用番号をご入力ください。
転用番号についてはこちらをご覧ください。
転用番号 　　※現在フレッツ光をご利用中の方のみ
回線利用場所
契約者住所と同じ　 契約者住所と異なる
※契約者住所と異なる場合、下記に情報をご入力ください。
設置場所郵便番号
設置場所設置先住所
設置場所電話番号
　※平日9:00〜17：00間の連絡が可能な電話番号
備考
　※ひかり電話の希望等伝えたいことがある場合はご記入ください。
上記個人情報は弊社サービスを提供する為にのみ使用し、個人情報保護法に基づいた適切な管理を行います。

その他
未成年者を対象とした有害情報（猥褻画像や公序良俗になんする情報）除去サービスを希望しますか？
※完全には排除できない場合があります。
いいえはい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか？（有料）
いいえはい
+IPv6オプションをご希望されますか？(レギュラーコースのみ対応可能。有料)
いいえ はい
お申し込み受付後、弊社より「預金口座振替依頼書」を郵送にてお送りします。
書類に必要事項記入の上、お手数ですがご返送ください。
なお、金融機関の手続きの関係で初回のお引き落としに間に合わない場合は、ご請求書の発行となります。
　

　
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