「フレッツ光ネクストギガ」申込書 （新規加入様用）　
申し込みは会員規約書に同意の後お願い致します。
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契約者情報
インターネット
契約者名義		 *
　例：新発田　太郎
フリガナ *
　例：シバタ　タロウ
郵便番号 *　（半角英数）例：123-4567
申込者住所 *
電話番号 *　（半角英数）例：0123-45-6789
ＦＡＸ番号
連絡先電話 *　※平日9:00〜17：00間の連絡先
希望ユーザーID 第１希望 *@pop.shibata.ne.jp
第２希望 @pop.shibata.ne.jp
電子メールの名前になります。英数字でご記入ください
hanakoを希望した場合hanako@pop.shibata.ne.jpになります。
同名や紛らわしいIDが存在する場合、ご希望に添えない場合があります。
※ウィルスチェック及びspam（迷惑メール）チェックを弊社にて行います。
ご了承願います。
サービスタイプ フレッツ光ネクスト　ファミリー・ギガライン
フレッツ光ネクスト　マンション・ギガライン
フレッツ光ネクスト　ギガファミリー・スマート
フレッツ光ネクスト　ギガマンション・スマート
注文内容
レギュラーコース リニアコース
レギュラー固定IP1コース リニア固定IP1コース
レギュラー固定IP8コース リニア固定IP8コース
レギュラー固定IP16コース リニア固定IP16コース
NTTの工事日
 工事日 　例：＊＊月＊＊日
設置場所
申込住所と異なる場合、ご記入ください
備考
上記個人情報は弊社サービスを提供する為にのみ使用し、個人情報保護法に基づいた適切な管理を行います。

その他
未成年者を対象とした有害情報（猥褻画像や公序良俗になんする情報）除去サービスを希望しますか？
※完全には排除できない場合があります。
いいえ はい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか？（有料）
いいえ はい
お申し込み受付後、弊社より「預金口座振替依頼書」を郵送にてお送りします。
書類に必要事項記入の上、お手数ですがご返送ください。
なお、金融機関の手続きの関係で初回のお引き落としに間に合わない場合は、ご請求書の発行となります。
入力内容をもう一度ご確認のうえ、下のボタンを押してください。