「コミコミADSL」申込書
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インターネット
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例:新発田 太郎
フリガナ
例:シバタ タロウ
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現在お使いの弊社
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電話回線詳細情報
NTT東日本利用目的
郵便番号
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ADSLご利用住所
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申し込み電話番号
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電話回線の種類
一般電話
ISDN
電話名義人
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フリガナ
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インターネット契約者との続柄
連絡先電話番号
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※平日9:00〜17:00間の連絡先
モデムの利用方法
お客様でご用意
弊社よりモデムレンタル(月額:税込462円)
ご利用開始希望日
午前
午後
上記個人情報は弊社サービスを提供する為にのみ使用し、個人情報保護法に基づいた適切な管理を行います。
その他
未成年者を対象とした有害情報(猥褻画像や公序良俗になんする情報)除去サービスを希望しますか?
※完全には排除できない場合があります。
いいえ
はい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか?(有料)
いいえ
はい
お申し込み受付後、弊社より「預金口座振替依頼書」を郵送にてお送りします。
書類に必要事項記入の上、お手数ですがご返送ください。
なお、金融機関の手続きの関係で初回のお引き落としに間に合わない場合は、ご請求書の発行となります。
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