「NCOM☆ひかり」申込書 (既存会員様用) 

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契約者情報
インターネット
契約者名義
* 例:新発田 太郎
フリガナ * 例:シバタ タロウ
現在お使いの弊社
e-mailアドレス
* 例:xxxxxx@pop.shibata.ne.jp
サービス NCOM☆ひかり with NTT東日本
無線なし  無線あり
※無線ありの場合は、月額+330円(税込)となります。
ひかり電話なし  ひかり電話あり
※ひかり電話のご利用料金は、NTT東日本からの請求となります。
注文内容 クロス
(最大10Gbps)
レギュラーコース
レギュラー固定1IPコース
レギュラー固定8IPコース
レギュラー固定16IPコース
IPoEコース
ネクスト
(最大1Gbps)
レギュラーコース
レギュラー固定1IPコース
レギュラー 固定8IPコース
レギュラー固定16IPコース
IPoEコース
回線詳細情報
現在フレッツ光を利用していらっしゃいますか。
利用している(フレッツ光からの転用)  利用していない
ご利用中の方は、転用番号をご入力ください。
転用番号についてはこちらをご覧ください。
転用番号   ※現在フレッツ光をご利用中の方のみ
郵便番号 *
設置先住所 *
連絡先電話番号 *  ※平日9:00〜17:00間の連絡先
備考
 ※ひかり電話の希望等伝えたいことがある場合はご記入ください。
上記個人情報は弊社サービスを提供する為にのみ使用し、個人情報保護法に基づいた適切な管理を行います。

その他
未成年者を対象とした有害情報(猥褻画像や公序良俗になんする情報)除去サービスを希望しますか?
※完全には排除できない場合があります。
いいえ はい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか?(有料)
いいえ はい
+IPv6オプションをご希望されますか?(レギュラーコースのみ対応可能。有料)
いいえ はい
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