「フレッツ光ネクストギガ」申込書 (既存会員様用) 

申し込みは会員規約書に同意の後お願い致します。
会員規約書はこちら

ご注意:入力には半角カタカナを使用しないでください。
*印がついた項目は入力必須項目です。

契約者情報
インターネット
契約者名義
* 例:新発田 太郎
フリガナ * 例:シバタ タロウ
現在お使いの弊社
e-mailアドレス
* 例:xxxxxx@pop.shibata.ne.jp
サービスタイプ フレッツ光ネクスト ファミリー・ギガライン
フレッツ光ネクスト マンション・ギガライン
フレッツ光ネクスト ギガファミリー・スマート
フレッツ光ネクスト ギガマンション・スマート
注文内容 レギュラーコース
固定IP1コース
固定IP8コース
固定IP16コース
NTTの工事日
工事日  例:**月**日
設置場所
申込住所と異なる場合、ご記入ください
備考
上記個人情報は弊社サービスを提供する為にのみ使用し、個人情報保護法に基づいた適切な管理を行います。

その他
未成年者を対象とした有害情報(猥褻画像や公序良俗になんする情報)除去サービスを希望しますか?
※完全には排除できない場合があります。
いいえはい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか?(有料)
いいえはい
入力内容をもう一度ご確認のうえ、下のボタンを押してください。