「フレッツ光ネクスト」申込書 (既存会員様用) 

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契約者情報
インターネット
契約者名義
* 例:新発田 太郎
フリガナ * 例:シバタ タロウ
現在お使いの弊社
e-mailアドレス
* 例:xxxxxx@pop.shibata.ne.jp
サービスタイプ フレッツ光ネクスト ファミリー・ハイスピード
フレッツ光ネクスト マンション・ハイスピード
フレッツ光ネクスト ビジネス
注文内容 レギュラーコース
固定IP1コース
固定IP8コース
固定IP16コース
NTTの工事日
工事日  例:**月**日
設置場所
申込住所と異なる場合、ご記入ください
備考
上記個人情報は弊社サービスを提供する為にのみ使用し、個人情報保護法に基づいた適切な管理を行います。

その他
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