「川東・菅谷地域 コミコミサービス ADSLプラン」申込書
(新規加入様用)
申し込みは会員規約書に同意の後お願い致します。
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ご注意:入力には半角カタカナを使用しないでください。
契約者情報
インターネット
契約者名
フリガナ
郵便番号
(半角入力)例 000-0000
申込者住所
電話番号
FAX番号
連絡先電話
※平日9:00〜17:00間の連絡先
希望ユーザーID
第1希望
第2希望
電子メールの名前になります。英数字でご記入ください
hanakoを希望した場合hanako@bb-niigata.jpになります。
同名や紛らわしいIDが存在する場合、ご希望に添えない場合があります。
※ウィルスチェック及びspam(迷惑メール)チェックを弊社にて行います。
ご了承願います。
電話回線詳細情報
NTT東日本利用目的
郵便番号
ADSL設置先住所
申し込み電話番号
電話回線の種類
一般電話
ISDN
電話名義人
フリガナ
インターネット契約者との続柄
連絡先電話番号
※平日9:00〜17:00間の連絡先
モデムの利用方法
お客様でご用意
弊社よりモデムレンタル(月額 税別420円)
ご利用開始希望日
午前
午後
※お申し込みから6営業日以降をご入力ください。
その他
未成年者を対象とした有害情報(猥褻画像や公序良俗になんする情報)除去サービスを希望しますか?
※完全には排除できない場合があります。
いいえ
はい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか?(有料)
いいえ
はい
お申し込み受付後、弊社より「預金口座振替依頼書」を郵送にてお送りします。
書類に必要事項記入の上、お手数ですがご返送ください。
なお、金融機関の手続きの関係で初回のお引き落としに間に合わない場合は、ご請求書の発行となります。
入力内容をもう一度ご確認のうえ、下のボタンを押してください。
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