契約者情報

インターネット 契約者名義
フリガナ

アクセスID
現在お使いの弊社 e-mailアドレス

電話回線詳細情報　　　 ＮＴＴ東日本利用目的

郵便番号
ADSL設置先住所
申し込み電話番号
電話回線の種類	一般電話 ISDN電話
電話名義人
フリガナ
インターネット契約者との続柄
連絡先電話番号	※平日9:00〜17：00間の連絡先
モデムの利用方法	お客様でご用意
	弊社よりモデムレンタル（税込441円/月）
	弊社よりモデムレンタル（税込441円/月）＋ブロードバンドルータ購入（税込3,087円）
ご利用開始希望日	午前午後
	※お申し込みから６営業日以降をご入力ください。

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その他

未成年者を対象とした有害情報（猥褻画像や公序良俗になんする情報）除去サービスを希望しますか？ ※完全には排除できない場合があります。

いいえはい

パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか？（有料）

いいえはい

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